ИностранцамНовостиКонтакты
БОЛЬНИЦЫ УНИВЕРСИТЕТАХАДЖЕТТЕПЕ
Запись
RU
  1. Главная
  2. Информация
  3. Руководство по COVID-19
  4. Новый коронавирус, напугавший весь мир (14/02/2020)
Руководство по COVID-19

Новый коронавирус, напугавший весь мир (14/02/2020)

Эпидемия коронавируса 2019 года — текущая ситуация и первое впечатление

д-р Ahmet Görkem Er, д-р Serhat Ünal

29.12.2019 некоторые недавние случаи пневмонии были связаны с рынком морепродуктов Хуанань, а 31.12.2019 Комиссия по здравоохранению Уханя, Национальная комиссия по здравоохранению Китайской Народной Республики и Центр по контролю и профилактике заболеваний Китайской Народной Республики объявили миру о наличии новой эпидемии. 08.01.2020 Центр по контролю и профилактике заболеваний Китайской Народной Республики официально объявил о том, что виновником этой новой эпидемии является новый коронавирус(1).

Краткая история коронавирусов

В 1965 году Tyrrell и Bynoe выделили вирус в тканевой культуре от пациента с простудой; в последующие годы было показано, что вирус гепатита мышей и вирус гастроэнтерита свиней имеют такую же морфологию при электронной микроскопии(2, 3). Этот новый вирус был назван coronavirus, поскольку его поверхностные выступы придают ему вид короны(4). Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы с положительной полярностью, имеющие оболочку. Семейство Coronaviridae относится к порядку Nidovirales, состоит из подсемейств Coronavirinae и Torovirinae и, инфицируя млекопитающих и птиц, может вызывать различные респираторные, кишечные, неврологические и печёночные заболевания(5). Подсемейство Coronavirinae делится на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Вирусы HCoV-229E, HCoV-OC43 и HCoV-NL63, вызывающие у человека симптомы классической простуды, относятся к роду Alphacoronavirus; тогда как HKU1-CoV, также являющийся возбудителем классической простуды, SARS-CoV, описанный в 2003 году и ответственный за тяжёлый острый респираторный синдром (SARS), и MERS-CoV, описанный в 2012 году и ответственный за ближневосточный респираторный синдром (MERS), относятся к роду Betacoronavirus (5, 6).

Эпидемии SARS и MERS

Похоже, что в новом десятилетии мы столкнулись с эпидемией нового коронавируса(7). SARS-CoV и MERS-CoV, вызывавшие эпидемии в 2000-х и 2010-х годах, как и другие коронавирусы, имеют зоонозное происхождение; установлено, что SARS-CoV перешёл к человеку от экзотических животных, а MERS-CoV — от верблюдов, вызвав эпидемии. Считается, что оба возбудителя имеют происхождение от летучих мышей. Также известно, что оба вируса склонны инфицировать эпителиальные клетки внутри лёгких, а не эпителиальные клетки верхних дыхательных путей(7). Эпидемия SARS началась в середине ноября 2002 года в провинции Гуандун Китайской Народной Республики; в марте 2003 года в связи с тяжёлыми случаями пневмонии в Сингапуре, Гонконге и Ханое о ней было объявлено миру Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)(8). Эпидемия распространилась по всему миру, случаи были зарегистрированы в 29 странах, число вероятных случаев составило 8096, число умерших — 774, показатель летальности был определён в 7–17 %(5). Эпидемия MERS была описана в сентябре 2012 года; по данным ВОЗ, по состоянию на январь 2020 года в 27 странах выявлено 2494 лабораторно подтверждённых случая, общее число смертей определено как 858. Случаи MERS регистрируются и в наши дни(9, 10).

Эпидемия нового коронавируса 2019 года

Об эпидемии коронавируса 2019 года впервые вместе с генетической структурой вируса было сообщено в виде краткого отчёта Zhu и соавт. 24.01.2020. В этом исследовании вирус был выделен в четырёх респираторных образцах, взятых у трёх пациентов, было оценено воздействие вируса на клетки путём культивирования эпителиальных клеток дыхательных путей человека, с помощью электронной микроскопии исследованы клетки с цитопатическими изменениями и проведено секвенирование вирусного генома. В этой серии случаев двое пациентов выздоровели, а один умер от дыхательной недостаточности; было показано, что выделенный от пациентов вирус, названный 2019-nCoV, относится к подроду Sarbecovirus рода Betacoronavirus, а вирус, оказывающий цитопатическое действие в клеточной культуре, по результатам филогенетического анализа имеет 86,9 % сходства нуклеотидной последовательности с SARS-like CoV летучих мышей (bat-SL-CoVZC45, MG772933.1) (11).

Huang и соавт. также 24.01.2020 представили клинические характеристики 41 пациента с лабораторно подтверждённым диагнозом, обратившегося в больницу. В исследовании указано, что 30 пациентов (73 %) были мужчинами, у 13 (32 %) было сопутствующее заболевание, а 27 имели контакт с рынком морепродуктов Хуанань; медианный возраст составил 49,0 [41,0–58,0]. Важными результатами исследования названы то, что все пациенты нуждались в кислороде, наиболее частыми симптомами были лихорадка (98 %), кашель (76 %), одышка (55 %) и миалгия или слабость (44 %), 13 пациентов (32 %) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, а всего умерли 6 пациентов (15 %) (12).

Первая в литературе семейная вспышка была представлена Chan и соавт. Это исследование, в котором была продемонстрирована передача от человека человеку, предоставляет важные данные с точки зрения распространения эпидемии. В нём семья из шести человек без истории посещения рынка морепродуктов Хуанань или употребления в пищу диких животных совершила поездку из Шэньчжэня в Ухань. Двое членов семьи посетили больницу в Ухане, при последующем наблюдении после возвращения в Шэньчжэнь у 5 членов семьи, один из которых был бессимптомным, был обнаружен 2019-nCoV. У другого члена семьи, который не ездил в Ухань и жил в Шэньчжэне, через 3 дня после возвращения членов семьи в Шэньчжэнь появились боль в пояснице и слабость, а при последующем наблюдении в связи с жалобой на лихорадку у обследованного пациента также был обнаружен 2019-nCoV(13).

Когда число больных в регионе быстро росло, 28.01.2020 было опубликовано письмо редактору с информацией о том, что инкубационный период заболевания может быть менее трёх дней. В этом письме сообщается, что у человека, который вместе с отцом, вернувшимся из Уханя во Вьетнам, три дня находился в одном гостиничном номере и не имел никакой другой эпидемиологической связи с эпидемией, после контакта с отцом в течение 3 дней появились сухой кашель, лихорадка, рвота и диарея и он был инфицирован 2019-nCov (14).

В этот период в связи с быстрым распространением эпидемии Китайская Народная Республика приняла ряд мер. 10.01.2020 Центр по контролю и профилактике заболеваний Китайской Народной Республики поделился с миром последовательностью генома вируса, для диагностики был подготовлен новый ПЦР-набор. Уровень экстренного реагирования 15.01.2020 был повышен до наивысшего — уровня 1. 16.01.2020 были введены ограничения на выезд из Уханя для лиц с температурой тела выше 37,3°C; хотя это и не было рекомендовано ВОЗ, с 23.01.2020 и 24.01.2020 карантин был введён сначала в городе Ухань, а затем и по всей провинции Хубэй(1, 10).

Наиболее полное исследование динамики раннего распространения эпидемии было опубликовано Li и соавт. 29.01.2020. В этом исследовании, проведённом на 425 лабораторно подтверждённых пациентах, средний возраст составил 59 лет, 56 % пациентов были мужчинами. До 01.01.2020 у 55 % пациентов в анамнезе был контакт с рынком морепродуктов Хуанань, а после 12.01.2020 эта доля снизилась до 6 %. Это показывает, что передача от человека человеку стала основной движущей силой распространения эпидемии. Кроме того, отмечено, что если вначале заболевание не отмечалось ни у одного медицинского работника, то после 12.01.2020 7 % пациентов были медицинскими работниками. Более низкая по сравнению с эпидемиями SARS и MERS доля связывается с тем, что в этой эпидемии пока не наблюдались быстрые распространители, определяемые как супер-распространители. Средний инкубационный период составил 5,2 дня (4,1–7,0), базовое репродуктивное число (R0) — 2,2 (1,4–3,9)(1, 15).

30.01.2020 было опубликовано письмо редактору о том, что бессимптомные пациенты также могут быть переносчиками; это потребовало пересмотра мер инфекционного контроля. В этом письме сообщалось, что индексный случай — гражданин Китая, у которого во время визита в Германию, как указывалось, не было симптомов, — заразил четырёх человек в Германии(16). Однако впоследствии выяснилось, что авторы письма редактору с индексным случаем не беседовали и считали его бессимптомным по заявлениям четырёх пациентов в Германии, а когда сотрудники Института Роберта Коха связались с индексным случаем по телефону, стало известно, что во время поездки в Германию он испытывал слабость и принимал парацетамол(17). В свете имеющейся информации чётких доказательств носительства у бессимптомных пациентов в литературе нет.

31.01.2020 Wu и соавт. опубликовали модельное исследование, в котором оценивались масштаб текущей эпидемии и возможное влияние социальных и личных мер, принятых с января 2020 года. В этом исследовании в первую очередь были оценены транспортные возможности из Уханя за пределы материкового Китая в период с 01.12.2019 по 25.01.2020, и с учётом числа случаев было рассчитано R0. Постоянная зоонозная сила, влияющая на распространение эпидемии, была изучена с помощью различных моделей. Динамику распространения пытались понять, исходя из предположения, что серийный интервал эпидемии такой же, как при эпидемии SARS в Гонконге, а инкубационный период 2019-nCoV такой же, как у SARS-CoV и MERS-CoV. Согласно этому, в сценарии с оценкой наименьшей постоянной зоонозной силы R0 составило 2,68 (2,47–2,86), а число случаев в материковом Китае, на момент исследования равное 5993, в действительности было рассчитано как 75 815 (37 304–130 330). Кроме того, было указано, что если не удастся сократить передачу между городами, пик эпидемии придётся на апрель 2020 года. Если же передачу между городами удастся сократить на 50 %, эпидемия может затухнуть, а масштабные карантинные меры, поскольку больные уже находятся в крупных городах, могут иметь лишь минимальное влияние на распространение эпидемии(10).

Пока принимаются различные защитные меры, направленные на распространение эпидемии, и разрабатываются прогностические модели, одновременно предпринимаются попытки усовершенствовать фармакологические подходы. В настоящее время нет протокола лечения или вакцины с доказанной эффективностью против коронавирусных инфекций. Huang и соавт. в своём исследовании указали, что 38 из пациентов (93 %), инфицированных 2019-nCoV, начали получать комбинацию лопинавир/ритонавир в качестве противовирусной терапии(12). Chu и соавт. применяли эту комбинацию у пациентов с SARS и отметили, что в группе лечения по сравнению с историческим контролем реже наблюдались ОРДС и смерть (2,4 % и 28,8 %, p<0,001)(18). В исследовании MIRACLE также изучается комбинация лопинавир/ритонавир и интерферон-β1b при MERS, исследование пока не завершено(19). Кроме того, было опубликовано исследование, в котором ремдесивир применялся у мышей как с профилактической, так и с лечебной целью; было показано, что комбинация ремдесивир/интерферон-β обладает лучшим противовирусным действием, чем комбинация лопинавир/ритонавир, а профилактическое применение ремдесивира снижает способность MERS-CoV к репликации и вызыванию болезни(20).

Ramaiah и соавт. в своём исследовании, в котором описаны иммунные маркеры для вакцины, которую предстоит разработать против 2019-nCoV, и которое они разместили как препринт, указали, что нашли в белках S, E, M и N вируса восемь эпитопов CD4 Т-клеток с высокой аффинностью и что эти иммунодоминантные эпитопы можно использовать для иммунизации (21). Видно, что платформы глубокого обучения также используются при разработке фармакологических подходов: Richardson и соавт. по результатам анализов, проведённых совместно с BenevolentAI, указали, что барицитиниб, применяемый при лечении ревматоидного артрита, является потенциальным кандидатом в лекарственные средства, поскольку он может уменьшать как эндоцитоз вируса через рецептор ACE2, так и воспаление через путь JAK ½(22, 23).

Ситуация в нашей стране

В руководстве по 2019-nCoV, опубликованном Министерством здравоохранения Турецкой Республики, дано определение вероятного случая. Согласно этому руководству, с учётом того, что у иммунокомпрометированных пациентов клиническая картина может протекать атипично, пациенты с острым респираторным заболеванием любой степени тяжести или с острой тяжёлой инфекцией дыхательных путей считаются вероятным случаем, если в последние 14 дней они имели тесный контакт с подтверждённым случаем инфекции 2019-nCoV, или находились в каком-либо медицинском учреждении в стране, где сообщалось о внутрибольничной инфекции 2019-nCoV, или находились в Китайской Народной Республике, или работали в подразделениях, где лечатся пациенты с инфекцией 2019-nCoV, независимо от места проживания или истории поездок в последние 14 дней; случаи, соответствующие этому определению, считаются подтверждёнными, если диагноз подтверждён молекулярными методами(6).

О вероятных случаях необходимо быстро сообщать в провинциальное управление здравоохранения, заполнять форму уведомления о случае и принимать стандартные меры изоляции, а также меры контактной и капельной изоляции. Сообщается, что для медицинского персонала, который будет приближаться к подтверждённым или вероятным случаям ближе чем на 1 метр, медицинское учреждение должно обеспечить в качестве средств индивидуальной защиты перчатки, нестерильный халат, медицинскую маску, защиту для лица, очки, жидкое мыло и спиртосодержащий антисептик для рук, а маску N95/FFP2 следует использовать только при процедурах, вызывающих аэрозолизацию, таких как аспирация и интубация(6).

Заключение

На момент написания этого обзора (08.02.2020) в 19-м отчёте ВОЗ о ситуации с новым коронавирусом число подтверждённых больных в мировом масштабе указано как 34 886(24). Зарегистрировано 724 смерти, связанных с инфекцией 2019-nCoV, и ожидается, что в ближайшие часы число смертей превысит число смертей при эпидемии SARS. В Турции случаев пока не зарегистрировано. Инфекция 2019-nCoV обладает потенциалом глобальной пандемии, и если вспомнить эпидемию SARS 2003 года, пандемию гриппа (H1N1) 2009 года, германскую эпидемию Escherichia coli 2011 года, эпидемию MERS 2012 года, эпидемию Эбола 2014 года и пандемии вируса Зика 2016–2017 годов, видно, что глобализированный мир стал гораздо более уязвим для эпидемий (5, 25-28). Необходимым условием считается извлечение уроков из нынешних эпидемий, подготовка к новым эпидемиям и постоянное обновление национальных руководств по реагированию на пандемии.

Литература

1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020.

2. McIntosh K, Becker WB, Chanock RM. Growth in suckling-mouse brain of "IBV-like" viruses from patients with upper respiratory tract disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 1967;58(6):2268-73.

3. Witte KH, Tajima M, Easterday BC. Morphologic characteristics and nucleic acid type of transmissible gastroenteritis virus of pigs. Arch Gesamte Virusforsch. 1968;23(1):53-70.

4. Tyrrell DA, Almeida JD, Cunningham CH, Dowdle WR, Hofstad MS, McIntosh K, et al. Coronaviridae. Intervirology. 1975;5(1-2):76-82.

5. Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th Edition ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014.

6. Министерство здравоохранения Турецкой Республики. Руководство по заболеванию 2019-nCoV для медицинских работников. 2020.

7. Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. New England Journal of Medicine. 2020.

8. Zhao Z, Zhang F, Xu M, Huang K, Zhong W, Cai W, et al. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. J Med Microbiol. 2003;52(Pt 8):715-20.

9. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). 2020.

10. Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet. 2020.

11. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020.

12. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020.

13. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020.

14. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020.

15. Wong G, Liu W, Liu Y, Zhou B, Bi Y, Gao GF. MERS, SARS, and Ebola: The Role of Super-Spreaders in Infectious Disease. Cell Host Microbe. 2015;18(4):398-401.

16. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020.

17. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed.2020. Available from: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong.

18. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59(3):252-6.

19. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, et al. Treatment of Middle East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-beta1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):81.

20. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1):222.

21. Ramaiah A, Arumugaswami V. Insights into Cross-species Evolution of Novel Human Coronavirus 2019-nCoV and Defining Immune Determinants for Vaccine Development. bioRxiv. 2020:2020.01.29.925867.

22. Genovese MC, Kremer J, Zamani O, Ludivico C, Krogulec M, Xie L, et al. Baricitinib in Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2016;374(13):1243-52.

23. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A, et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. The Lancet.

24. World Health Organization. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report – 19. 2020.

25. Kockerling E, Karrasch L, Schweitzer A, Razum O, Krause G. Public Health Research Resulting from One of the World's Largest Outbreaks Caused by Entero-Hemorrhagic Escherichia coli in Germany 2011: A Review. Front Public Health. 2017;5:332.

26. Girard MP, Tam JS, Assossou OM, Kieny MP. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine. 2010;28(31):4895-902.

27. Kaner J, Schaack S. Understanding Ebola: the 2014 epidemic. Global Health. 2016;12(1):53.

28. Kobres PY, Chretien JP, Johansson MA, Morgan JJ, Whung PY, Mukundan H, et al. A systematic review and evaluation of Zika virus forecasting and prediction research during a public health emergency of international concern. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007451.