فيروس كورونا الجديد الذي أرعب العالم بأسره (14/02/2020)

وباء فيروس كورونا 2019 – الوضع الراهن والانطباع الأولي

د. Ahmet Görkem Er، د. Serhat Ünal

في 29.12.2019 رُبطت بعض حالات الالتهاب الرئوي التي ظهرت مؤخرًا بسوق هوانان للمأكولات البحرية، وفي 31.12.2019 أعلنت لجنة الصحة في ووهان واللجنة الوطنية للصحة في جمهورية الصين الشعبية ومركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية للعالم عن وجود وباء جديد. وفي 08.01.2020 أُعلن رسميًا من قِبل مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية عن وجود فيروس كورونا جديد بوصفه المسؤول عن هذا الوباء الجديد(1).

نبذة تاريخية موجزة عن فيروسات كورونا

في عام 1965 عزل Tyrrell وBynoe فيروسًا في مزرعة نسيجية من مريض مصاب بالزكام، وفي السنوات اللاحقة تبيّن أن فيروس التهاب الكبد لدى الفئران وفيروس التهاب المعدة والأمعاء لدى الخنازير يتشابهان معه في الشكل بالمجهر الإلكتروني(2, 3). وقد سُمّي هذا الفيروس الجديد كورونا (coronavirus) لأن نتوءات سطحه تعطي مظهر التاج(4). فيروسات كورونا هي فيروسات RNA مغلّفة أحادية السلسلة ذات قطبية موجبة. وتنتمي فصيلة الفيروسات التاجية (Coronaviridae) إلى رتبة Nidovirales، وتتكون من فصيلتين فرعيتين هما Coronavirinae وTorovirinae، ويمكنها أن تصيب الثدييات والطيور وتسبب أمراضًا تنفسية ومعوية وعصبية وكبدية متنوعة(5). وتنقسم الفصيلة الفرعية Coronavirinae إلى أربعة أجناس: Alphacoronavirus، وBetacoronavirus وGammacoronavirus و Deltacoronavirus. وفي حين تندرج تحت جنس Alphacoronavirus الفيروسات HCoV-229E وHCoV-OC43 وHCoV-NL63 التي تسبب أعراض الزكام الكلاسيكية لدى الإنسان، يندرج ضمن جنس Betacoronavirus الفيروس HKU1-CoV وهو أيضًا من مسببات الزكام الكلاسيكي، والفيروس SARS-CoV الذي عُرّف في عام 2003 وهو المسؤول عن المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (السارس)، والفيروس MERS-CoV الذي عُرّف في عام 2012 وهو المسؤول عن متلازمة الشرق الأوسط التنفسية (ميرس)(5, 6).

وباءا السارس وميرس

يبدو أننا نواجه في عقد جديد وباءً جديدًا لفيروس كورونا(7). وكما هو الحال مع سائر فيروسات كورونا، فإن SARS-CoV وMERS-CoV اللذين تسببا في أوبئة في العقدين الأول والثاني من الألفية، ذوا منشأ حيواني المصدر؛ وقد تبيّن أن SARS-CoV انتقل إلى الإنسان من حيوانات غريبة، وأن MERS-CoV انتقل من الإبل، مسببين وباءين. ويُعتقد أن كلا العاملين الممرضين من أصل خفافيشي. ومن المعروف أيضًا أن كلا الفيروسين يميلان إلى إصابة الخلايا الظهارية داخل الرئة بدلًا من الخلايا الظهارية في الجهاز التنفسي العلوي(7). بدأ وباء السارس في منتصف نوفمبر 2002 في مقاطعة قوانغدونغ بجمهورية الصين الشعبية، وأعلنته منظمة الصحة العالمية للعالم في مارس 2003 إثر ظهور حالات التهاب رئوي وخيم في سنغافورة وهونغ كونغ وهانوي(8). وانتشر الوباء في أنحاء العالم، وظهرت الحالات في 29 دولة، وبلغ عدد الحالات المحتملة 8096 وعدد الوفيات 774، وقُدّرت نسبة الوفيات بـ7-17%(5). أما وباء ميرس فقد عُرّف في سبتمبر 2012، وبحسب بيانات منظمة الصحة العالمية فقد رُصدت حتى يناير 2020 ما مجموعه 2494 حالة مؤكدة مخبريًا في 27 دولة، وبلغ إجمالي الوفيات 858. ولا تزال حالات ميرس تظهر حتى يومنا هذا(9, 10).

وباء فيروس كورونا الجديد 2019

قُدِّم وباء فيروس كورونا 2019 لأول مرة مع البنية الوراثية للفيروس في تقرير موجز من قِبل Zhu وآخرين في 24.01.2020. وفي هذه الدراسة عُزل الفيروس من أربع عينات تنفسية أُخذت من ثلاث حالات، وأُجريت مزرعة لخلايا ظهارة مجرى الهواء البشري لتقييم تأثير الفيروس على الخلايا، وفُحصت الخلايا التي ظهر عليها تأثير مُمرِض للخلايا بالمجهر الإلكتروني، وأُجري تسلسل للجينوم الفيروسي. وفي سلسلة الحالات هذه، حيث شُفيت حالتان وتوفيت حالة واحدة بسبب الفشل التنفسي، تبيّن أن هذا الفيروس المعزول من الحالات والذي سُمّي 2019-nCoV ينتمي إلى الجنس الفرعي Sarbecovirus من جنس Betacoronavirus، وأن الفيروس ذا التأثير المُمرِض للخلايا في المزرعة الخلوية يشترك بنسبة 86,9% في تشابه تسلسل النيوكليوتيدات في التحليل الوراثي التطوري مع فيروس SARS-like CoV ذي المنشأ الخفافيشي (bat-SL-CoVZC45, MG772933.1) (11).

وفي 24.01.2020 أيضًا، شارك Huang وآخرون الخصائص السريرية لـ41 مريضًا راجعوا المستشفى وأُكدت إصابتهم مخبريًا. وذُكر في هذه الدراسة أن 30 من المرضى (73%) من الرجال، وأن 13 منهم (32%) لديهم مرض كامن، وأن 27 منهم تعرضوا لسوق هوانان للمأكولات البحرية، وكان الوسيط العمري 49,0 [41,0 – 58,0]. ومن النتائج المهمة التي ذُكرت في الدراسة: حاجة جميع المرضى إلى الأكسجين، وأن أكثر الأعراض شيوعًا هي الحمى (98%) والسعال (76%) وضيق التنفس (55%) وألم العضلات أو الوهن (44%)، وإدخال 13 مريضًا (32%) إلى العناية المركزة، ووفاة 6 مرضى (15%) في المجموع (12).

قُدِّم أول تجمع عائلي في الأدبيات من قِبل Chan وآخرين. وتقدّم هذه الدراسة، التي أُثبت فيها الانتقال من شخص إلى آخر، بيانات مهمة من حيث انتشار الوباء. ففي هذه الدراسة سافرت عائلة من ستة أفراد، ليس لديها تاريخ زيارة لسوق هوانان للمأكولات البحرية ولا تاريخ لتناول الحيوانات البرية، من شنتشن إلى ووهان. وقد زار فردان من العائلة مستشفى في ووهان، وبعد العودة إلى شنتشن وفي المتابعة اكتُشف فيروس 2019-nCoV لدى 5 من أفراد العائلة بينهم شخص بلا أعراض. وفي فرد آخر من العائلة يعيش في شنتشن وليس لديه تاريخ سفر إلى ووهان، ظهر ألم في أسفل الظهر ووهن بعد 3 أيام من عودة أفراد العائلة إلى شنتشن، وعند تقييمه بسبب شكوى الحمى في المتابعة، اكتُشف لديه أيضًا فيروس 2019-nCoV(13).

وبينما كان عدد المرضى في المنطقة يتزايد بسرعة، نُشرت في 28.01.2020 رسالة إلى المحرر تقدم معلومات تفيد بأن فترة حضانة المرض قد تكون أقل من ثلاثة أيام. وذُكر في هذه الرسالة أن شخصًا مكث ثلاثة أيام في غرفة الفندق نفسها مع والده العائد من ووهان إلى فيتنام، وليس لديه أي صلة وبائية أخرى بالوباء، ظهرت عليه أعراض السعال الجاف والحمى والقيء والإسهال خلال 3 أيام من ملامسته لوالده وأنه أُصيب بفيروس 2019-nCov (14).

في هذه الفترة، ومع الانتشار السريع للوباء، اتخذت جمهورية الصين الشعبية مجموعة من التدابير. ففي 10.01.2020 شاركت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية التسلسل الجينومي للفيروس مع العالم، وجرى تحضير عدة PCR جديدة للتشخيص. كما رُفع مستوى الاستجابة الطارئة في 15.01.2020 إلى أعلى مستوى، وهو المستوى 1. وفي 16.01.2020 فُرض تقييد على خروج الأشخاص الذين تتجاوز حرارة أجسامهم 37,3°C من ووهان، وبدءًا من 23.01.2020 و24.01.2020 بدأ تطبيق الحجر الصحي، في ووهان أولًا ثم في مقاطعة هوبي بأكملها، وإن لم توصِ به منظمة الصحة العالمية(1, 10).

نُشرت أشمل دراسة تناولت ديناميكيات الانتشار المبكر للوباء من قِبل Li وآخرين في 29.01.2020. وفي هذه الدراسة التي أُجريت على 425 مريضًا مؤكدة إصابتهم مخبريًا، كان متوسط العمر 59 عامًا، وتبيّن أن 56% من المرضى من الرجال. وتبيّن أنه قبل 01.01.2020 كان لدى 55% من المرضى تاريخ تعرّض لسوق هوانان للمأكولات البحرية، بينما انخفضت هذه النسبة إلى 6% بعد 12.01.2020. ويدل ذلك على أن الانتقال من شخص إلى آخر أصبح القوة الدافعة الرئيسة لانتشار الوباء. كما ذُكر أنه لم تُسجَّل في البداية أي إصابة بين العاملين الصحيين، في حين أن 7% من المرضى بعد 12.01.2020 كانوا من العاملين الصحيين. وقد رُبط انخفاض هذه النسبة مقارنةً بوبائي السارس وميرس بعدم ظهور المنتشرين السريعين، المعرّفين بـالناشرين الفائقين (super-spreader)، في هذا الوباء حتى الآن. وقد قُدّر متوسط فترة الحضانة بـ5,2 يوم (4,1 – 7,0)، وعدد التكاثر الأساسي (R₀) بـ2,2 (1,4 – 3,9)(1, 15).

في 30.01.2020 نُشرت رسالة إلى المحرر تفيد بأن المرضى عديمي الأعراض قد يكونون ناقلين أيضًا، ما استدعى إعادة النظر في تدابير مكافحة العدوى. وذُكر في هذه الرسالة أن حالة مؤشِّرة (index case) لمواطنة صينية، ذُكر أنها لم تكن تعاني من أعراض أثناء زيارتها لألمانيا، نقلت العدوى إلى أربعة أشخاص في ألمانيا(16). لكن تبيّن لاحقًا أن مؤلفي الرسالة لم يتحدثوا مع الحالة المؤشِّرة، وأنهم اعتقدوا بناءً على إفادة المرضى الأربعة في ألمانيا أن الحالة المؤشِّرة لم تكن لديها أعراض، وعندما تواصل مسؤولو معهد روبرت كوخ هاتفيًا مع الحالة المؤشِّرة عُلم أنها كانت تشعر بالوهن أثناء سفرها إلى ألمانيا وكانت تتناول الباراسيتامول(17). وفي ضوء المعلومات الحالية، لا يوجد في الأدبيات دليل واضح على أن المرضى عديمي الأعراض ينقلون العدوى.

في 31.01.2020 نشر Wu وآخرون دراسة نمذجة قيّمت حجم الوباء الحالي والأثر المحتمل للتدابير الاجتماعية والفردية المتخذة منذ يناير 2020. وفي هذه الدراسة قُيّمت أولًا إمكانات النقل من ووهان إلى خارج البر الرئيسي للصين بين 01.12.2019 و25.01.2020، وحُسب R₀ مع مراعاة عدد الحالات. وفُحصت القوة الحيوانية المنشأ المستمرة المؤثرة في انتشار الوباء بنماذج مختلفة. وجرت محاولة لفهم ديناميكيات الانتشار على افتراض أن الفاصل التسلسلي للوباء مماثل لوباء السارس في هونغ كونغ، وأن فترة حضانة 2019-nCoV مماثلة لفترة حضانة SARS-CoV وMERS-CoV. وبناءً على ذلك، وُجد في السيناريو الذي قُيّمت فيه أدنى قوة حيوانية المنشأ مستمرة أن R₀ يبلغ 2,68 (2,47 – 2,86)، وحُسب أن عدد الحالات الذي كان 5.993 في البر الرئيسي للصين وقت إجراء الدراسة هو في الواقع 75.815 (37.304 – 130.330). كما أُشير إلى أن ذروة الوباء ستكون في أبريل 2020 إذا لم يمكن الحد من الانتقال بين المدن. أما إذا أمكن خفض الانتقال بين المدن بنسبة 50% فقد يخمد الوباء، وذُكر أن تدابير الحجر الواسعة قد تكون ذات تأثير ضئيل في انتشار الوباء لأن المرضى موجودون أصلًا في المدن الكبرى(10).

وبينما تُتخذ تدابير وقائية متنوعة للحد من انتشار الوباء وتُطوَّر نماذج للتنبؤ، تجري في الوقت نفسه محاولات لتحسين المقاربات الدوائية. ولا يوجد حاليًا أي بروتوكول علاجي أو لقاح ثبتت فعاليته ضد عدوى فيروسات كورونا. وقد ذكر Huang وآخرون في دراستهم أنهم بدؤوا بإعطاء مزيج لوبينافير/ريتونافير كعلاج مضاد للفيروسات لـ38 (93%) من مرضاهم المصابين بـ2019-nCoV(12). واستخدم Chu وآخرون هذا المزيج لدى مرضى السارس، وذكروا أن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) والوفاة كانتا أقل في مجموعة العلاج مقارنةً بمرضى الشاهد التاريخيين (2,4% و28,8%، p<0,001)(18). وفي دراسة MIRACLE يجري أيضًا بحث مزيج لوبينافير/ريتونافير وإنترفيرون-β1b ضد ميرس، ولم تنتهِ الدراسة بعد(19). كما نُشرت دراسة استُخدم فيها ريمديسيفير في الفئران لأغراض الوقاية والعلاج معًا، وأُظهر فيها أن مزيج ريمديسيفير/إنترفيرون-β أفضل في التأثير المضاد للفيروسات من مزيج لوبينافير/ريتونافير، وأن استخدام ريمديسيفير الوقائي يقلل من تكاثر MERS-CoV وقدرته على إحداث المرض(20).

ذكر Ramaiah وآخرون، في دراستهم التي عبّروا فيها عن العلامات المناعية للقاح المزمع تطويره ضد 2019-nCoV وشاركوها كنسخة أولية قبل النشر، أنهم وجدوا ثمانية حواتم (إيبيتوبات) لخلايا CD4 التائية عالية الألفة في بروتينات S وE وM وN للفيروس، وأن هذه الحواتم المهيمنة مناعيًا يمكن استخدامها لأغراض التحصين (21). ويبدو أن منصات التعلم العميق تُستخدم أيضًا في تطوير المقاربات الدوائية؛ فقد ذكر Richardson وآخرون، نتيجة تحليلاتهم مع BenevolentAI، أن باريسيتينيب المستخدم في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مرشح دوائي محتمل لأنه سيقلل من التهاب الخلايا عبر تثبيط دخول الفيروس بالالتقام الخلوي عبر مستقبل ACE2، وعبر مسار JAK ½ أيضًا(22, 23).

الوضع في بلادنا

وردت تعريفات الحالة المحتملة في دليل 2019-nCoV الذي نشرته وزارة الصحة في جمهورية تركيا. ووفقًا لهذا الدليل، ومع عدم إغفال أن الصورة السريرية قد تكون غير نمطية لدى المرضى ناقصي المناعة، تُعدّ حالة محتملة الحالات التي لديها مرض تنفسي حاد بأي شدة أو عدوى تنفسية حادة وخيمة إذا كان المريض قد خالط عن قرب خلال آخر 14 يومًا حالة مؤكدة من عدوى 2019-nCoV، أو كان في أي منشأة صحية في بلد أُبلغ فيه عن عدوى 2019-nCoV مرتبطة بالمستشفيات خلال آخر 14 يومًا، أو كان في جمهورية الصين الشعبية خلال آخر 14 يومًا، أو عمل خلال آخر 14 يومًا في وحدات يُعالج فيها مرضى عدوى 2019-nCoV بغض النظر عن محل إقامته أو تاريخ سفره؛ وتُعتبر الحالات المطابقة لتعريف الحالة هذا حالات مؤكدة إذا أُكّدت بالطرق الجزيئية(6).

يجب إبلاغ مديرية الصحة في الولاية بالحالات المحتملة بسرعة، وملء نموذج الإبلاغ عن الحالة، واتخاذ تدابير العزل القياسي والعزل بالتماس والعزل بالرذاذ. وقد أُشير إلى أن على المركز الصحي توفير معدات الوقاية الشخصية للعاملين الصحيين الذين سيقتربون من الحالات المؤكدة أو المحتملة لأكثر من متر واحد، وهي القفازات والمئزر غير المعقم والكمامة الطبية وواقي الوجه والنظارات والصابون السائل ومطهر اليدين الكحولي، وأن كمامة N95/FFP2 يجب أن تُستخدم فقط أثناء الإجراءات المولِّدة للرذاذ المعلّق مثل الشفط والتنبيب(6).

الخلاصة

في تاريخ كتابة هذه المراجعة (08.02.2020) ذُكر في التقرير رقم 19 لمنظمة الصحة العالمية حول فيروس كورونا الجديد أن عدد المرضى المؤكدين على المستوى العالمي بلغ 34.886(24). وقد سُجلت 724 وفاة بسبب عدوى 2019-nCoV، ويُتوقع أن يتجاوز عدد الوفيات خلال الساعات القادمة عدد وفيات وباء السارس. أما في تركيا فلم تُسجَّل أي حالة حتى الآن. إن لعدوى 2019-nCoV إمكانية أن تتحول إلى جائحة عالمية، وبالنظر إلى وباء السارس عام 2003، وجائحة الإنفلونزا (H1N1) عام 2009، ووباء الإشريكية القولونية (Escherichia coli) في ألمانيا عام 2011، ووباء ميرس عام 2012، ووباء إيبولا عام 2014، وجوائح فيروس زيكا في 2016-2017، يتضح أن العالم المعولَم أصبح أكثر عرضة للأوبئة بكثير (5, 25-28). ويُنظر إلى الاستعداد للأوبئة الجديدة بأخذ العبر من الأوبئة الحالية، وإبقاء الأدلة الوطنية للاستجابة للجوائح محدَّثة باستمرار، على أنه ضرورة لا غنى عنها.

المراجع

1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020.

2. McIntosh K, Becker WB, Chanock RM. Growth in suckling-mouse brain of "IBV-like" viruses from patients with upper respiratory tract disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 1967;58(6):2268-73.

3. Witte KH, Tajima M, Easterday BC. Morphologic characteristics and nucleic acid type of transmissible gastroenteritis virus of pigs. Arch Gesamte Virusforsch. 1968;23(1):53-70.

4. Tyrrell DA, Almeida JD, Cunningham CH, Dowdle WR, Hofstad MS, McIntosh K, et al. Coronaviridae. Intervirology. 1975;5(1-2):76-82.

5. Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th Edition ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014.

6. وزارة الصحة في جمهورية تركيا. دليل مرض 2019-nCoV للعاملين الصحيين. 2020.

7. Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. New England Journal of Medicine. 2020.

8. Zhao Z, Zhang F, Xu M, Huang K, Zhong W, Cai W, et al. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. J Med Microbiol. 2003;52(Pt 8):715-20.

9. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). 2020.

10. Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet. 2020.

11. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020.

12. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020.

13. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020.

14. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020.

15. Wong G, Liu W, Liu Y, Zhou B, Bi Y, Gao GF. MERS, SARS, and Ebola: The Role of Super-Spreaders in Infectious Disease. Cell Host Microbe. 2015;18(4):398-401.

16. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020.

17. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed.2020. متاح على: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong.

18. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59(3):252-6.

19. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, et al. Treatment of Middle East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-beta1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):81.

20. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1):222.

21. Ramaiah A, Arumugaswami V. Insights into Cross-species Evolution of Novel Human Coronavirus 2019-nCoV and Defining Immune Determinants for Vaccine Development. bioRxiv. 2020:2020.01.29.925867.

22. Genovese MC, Kremer J, Zamani O, Ludivico C, Krogulec M, Xie L, et al. Baricitinib in Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2016;374(13):1243-52.

23. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A, et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. The Lancet.

24. World Health Organization. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report – 19. 2020.

25. Kockerling E, Karrasch L, Schweitzer A, Razum O, Krause G. Public Health Research Resulting from One of the World's Largest Outbreaks Caused by Entero-Hemorrhagic Escherichia coli in Germany 2011: A Review. Front Public Health. 2017;5:332.

26. Girard MP, Tam JS, Assossou OM, Kieny MP. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine. 2010;28(31):4895-902.

27. Kaner J, Schaack S. Understanding Ebola: the 2014 epidemic. Global Health. 2016;12(1):53.

28. Kobres PY, Chretien JP, Johansson MA, Morgan JJ, Whung PY, Mukundan H, et al. A systematic review and evaluation of Zika virus forecasting and prediction research during a public health emergency of international concern. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007451.