Elektrofizyoloji Laboratuvarı

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Elektrofizyoloji Laboratuvarı’da tüm kalp ritmi bozukluklarının (kalp atımı düzensizliği, aritmi) ayırıcı tanısı yapılıp tedavi edilebilmektedir.

• • Kalbin normal iletim sistemi ve normal ritmi

• • Aritmiler (anormal ritmler)

• • Elektrofizyoloji Laboratuvarı-Aritmi (ritm bozukluğu) tanısında kullanılan testler

• Elektrokardiyogram (EKG)

• Kalp hızı değişkenliği (HRV)

• Ambulatuar EKG (Holter monitorizasyon)

• Event recorder

• Transözofageal elektrofizyolojik çalışma

• Tilt testi

• İntrakardiyak elektrofizyolojik çalışma

• • Aritmi tedavisi

• • Pacemaker (kalp pili)

• • İmplantable kardiyak defibrilatör

• • Radyofrekans Kateter Ablasyon (RFA), Soğuk Ablasyon

Kalbin normal iletim sistemi ve normal ritmi

Normal bir kalp üstte iki kulakcık (sağ ve sol atrium) ve altta iki karıncık (sağ ve sol ventrikül) olmak üzere toplam 4 odacıktan oluşan güçlü bir pompadır. Üstteki iki kulakcık vücut ve akciğerlerden kan alır ve bu kanı alttaki karıncıklara pompalar. Karıncıklarda bu kanı tekrar akciğerlere ve vücuda pompalar. Kan kalbin içinde bir çok kapağın açılma ve kapanma hareketi ile tek bir yönde hareket eder.

Her bir kalp atımı sağ kulakçıkta bulunan özel bir doku (sinus düğümü) tarafından üretilen çok küçük bir elektrik uyarı ile başlar. Bu uyarı sinus düğümünden çıktıktan sonra kulakçıkları oluşturan kas dokusuna yayılarak kulakçıkların kasılmasına neden olur. Daha sonra aynı elektrik uyarı kulakçık ve karıncıklar arasında bulunan ikinci bir özel dokuya (atrio-ventriküler düğüm, AV düğüm) ulaşır. AV düğüm kulakçıklardan gelen elektrik uyarıyı alıp bir süre bekleterek özel yollar aracılığıyla karıncık kaslarına iletir ve karıncıklar hızla kasılır. AV düğümdeki bekleme süresi karıncıkların kan ile dolmasına izin verir. Kalp normal olarak çalışıyorsa bu özelleşmiş hücreler büyük çocuklarda dakikada 70-110 kez uyarı oluşturur. Bu hız yaş küçüldükçe bir miktar artmaktadır.

Aritmiler

Aritmi anormal kalp ritmidir. Bunlar düzensiz kalp atımları olabileceği gibi hızlı (taşikardi) ve yavaş (bradikardi) kalp ritmi olabilir.

Aritmi nedenleri nelerdir?

Aritmilerin büyük kısmı yapısal olarak normal kalpli çocuklarda görülmektedir. Ancak bazı çocuklarda aritmilerin kalp anormallikleri ilişkili olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla aritmi ile gelen bir çocukta mutlaka kalp anormalliği olup olmadığı araştırılmalıdır. Ayrıca hastada aritmiye neden olabilecek bir ilaç kullanımı, aşırı kafein alımı, tütün ve stres faktörü sorgulanmaktadır.

Aritmilerin ailesel (kalıtsal) tipleri var mı?

Aritmilerin ve kalp hastalıklarının belirli bazı tipleri kalıtsal olabilmekte ve aynı aile içinde çok daha sık görülebilmektedir. Ayrıca bazı genetik hastalıkların belirli bazı aritmilere ve kalp hastalıklarına neden olduğu bilinmektedir. Bu tür hastalıklarla karşılaşılması halinde tüm aile bu hastalık açısından taranmakta ve gerekirse ilgili genetik testi yapan merkezle ilişkiye girilerek araştırılabilmektedir. Bu hastalıklara örnek olarak uzun QT sendromları verilebilir.

Aritmiler ne gibi yakınmalara-bulgulara neden olur?

Kalbin hızlı çarpması, göğüste çarpıntı hissi, halsizlik, baş dönmesi, göz kararması, bayılma ya da göğüs ağrısına neden olabilir.

Normal ve anormal kalp ritmleri nelerdir?

Normal sinus ritmi: Sağ kulakçığın üst kısmında bulunan sinus düğümünden kaynaklanan elektriksel uyarıların oluşturduğu kalp ritmidir. Bu düğüm büyük çocuklarda dakikada 70-110 kez uyarı oluştururken yaş ilerledikçe kalp hızı artmaktadır.

Sinus aritmisi

Kalp hızında solunumla ortaya çıkan değişikliklerdir. Daha küçük çocuklarda daha sık gözlenir. Normal olduğu düşünülmektedir.
Sinus taşikardisi: Sinus düğümünden kaynaklanan o yaş için belirlenmiş normal kalp hızından daha yüksek kalp hızıdır.
Sinus bradikardisi: Sinus düğümünden kaynaklanan o yaş için belirlenmiş normal kalp hızından daha düşük kalp hızıdır.
Supraventriküler ekstrasistol: Kulakçıklardan kaynaklanan erken kasılmalardır. Sağlıklı çocuklarda sık görülür. Nadiren bulgu verir.
Supraventriküler taşikardi (SVT): Kalbin üst boşluklarından (kulakşıklardan) kaynaklanan hızlı kalp atımı atağıdır. Saniyeler kadar kısa süreli olabileceği gibi günlerce sürebilir. Bu sırada kalp hızı genellikle 150 atım/dk’ nın üzerindedir.
Wolf-Parkinson-White sendromu (WPW): Çocuklarda SVT’lerin en sık nedenidir. Bu kulakçıklarla karıncıklar arasında normal iletim yoluna ek olarak fazladan bir aksesuar iletim yolunun bulunması nedeni ile ortaya çıkar. Aksesuar yol EKG’den anlaşılabilir. Bebeklik döneminde kendiliğinden kaybolabilirken bebeklikten sonra nadiren kendiliğinden düzelir.
AVNRT (AV düğüm döngüsel taşikardi): Daha çok erişkinlerde görülür. Bebeklerde nadiren görülür. AV düğüm içinde bulunan ekstra bir yol nedeni ile oluşur. Çok ani olarak ortaya çıkar ve sonlanır.
Atrial flatter: Çocuklarda nadirdir. Kulakçıklar içindeki anormal elektriksel bir döngüden kaynaklanır. Daha ileri yaşlarda genellikle karmaşık kalp anomalileri nedeniyle ameliyat olmuş hastalarda gözlenir.
Atrial fibrilasyon: Çocuklarda nadirdir. Kulakçıklardan kaynaklanan düzensiz birden çok elektriksel uyarılar nedeni ile ortaya çıkan düzensiz SVT’dir. Nadiren ailesel formları vardır. Kalp ameliyatları sonrası da ortaya çıkabilir.
Ventrriküler ekstrasistol (VES, karınçıklardan kaynaklanan erken atımlar): Normal kalpli çocuklarda da görülmekle birlikte bir anormalliğe işaret edebileceğinden araştırılmalıdır.
Ventriküler taşikardi: Karıncıklardan kaynaklanan düzenli ve hızlı kalp atımlarıdır. Dakikalar-saatler boyunca sürebileceği (uzun süreli) gibi 30sn’den daha kısa süreli olabilir. Sıklıkla altta yatan bir kalp hastalığı ile birlikte görülebilir.
Ventriküler fibrilasyon: Karıncıklardan kaynaklanan düzensiz ve cok tehlikeli yüksek hızlı kalp ritmidir. Bu durumda kalp yeterli kasılamayacağından kan pompalayamaz.
Kalp bloğu: Kalbin yukarısından (sağ kulakcıktan) başlayan elektriksel uyarı aşağı karıncıklara ulaşıncaya kadar belirli iletim yollarından geçer. Bu yolların herhangi bir noktasındaki blok yukardan gelen elektriki uyarı aşağı karıncıklara iletilemez. Dolayısıyla kulakcıklarla karıncıklar arasındaki uyum bozulur. Bu durumda genellikle alttaki karıncıklar yukarıdaki kulakçıklardan çok daha düşük hızda kasılırlar.
Hasta sinus sendromu: Belirli bir kalp hastalığı ya da ameliyat nedeniyle sinus düğümünde gelişen hasar nedeniyle sinus düğümünden çıkan elektiksel uyarıların hızının çok yavaşlaması ve aşırı duraklamalar olmasıdır. Anormal düşük kalp hızlarına neden olabilir.

Elektrofizyolojide kullanılan testler

Elektrokardiyogram (EKG)

Vücudun belli yerlerine elektrodlar bağlanarak kalbin elektriksel aktivitesinin kağıt üzerine kaydedilmesidir. Kayıt sırasında hasta herhangi bir şey hissetmez. Doktor tarafından istenmesi halinde aynı gün içinde EKG kaydı alınıp değerlendirilmektedir.
Kalp Hızı Değişkenliği (HRV): Kısa (5 dk) ya da uzun süreli (24 saat) EKG kayıtlarının incelenmesinden elde edilir. Kalp hızındaki dalgalanmalar (osilasyonlar) incelenerek kalbin otonomik kontrolü hakkında bilgi verir.
Ambulatuvar Elektrokardiyogram (Holter monitorizasyon): EKG’ dekine benzer bir şekilde kalbin elektrik aktivitesinin vücuda takılan elektrodlar ve küçük bir cihaz yardımı ile 24-48 saat boyunca bir kaset ya da diskete kaydedilmesi ve daha sonra kaydın bir bilgisayar yardımı ile incelenmesidir. Cihaz hastaya sabah saat 09:00-11:00 arasında takıldıktan sonra evine gönderilmekte ve 24-48 saat sonra sabah en geç 09:00’da cihazın çıkartılması için hastanın geri bölüme gelmesi gerektiği belirtilmektedir. Böylelikle anormal ritmler ve ekstra atımların yanısıra EKG deki iskemiye işaret edebilecek değişiklikler tespit edilebilir ve tedavinin etkinliği belirlenebilir.
Holter randevusu: Kaydedici cihaz sayısı 5 olduğu için her gün maksimum 5 hastaya randecu verilebilmektedir. Randevular Çocuk Kardiyoloji Bölümü içerisindeki Holter odasından verilmektedir. Mesai saatleri içinde telefonla ya da bizzat bölüme gelerek randevu alınabilmektedir.
Holter sonuçları nezaman verilmektedir? Cihazın teslim edildiği günün öğleden sonrası sonuçlar hastalara teslim edilmektedir.
Holter tetkiki için gelirken dikkat edilmesi gereken durumlar nelerdir? Yanınızda 2 adet 1.5 voltluk ‘’DURACELL’’ marka kalem pil getirmeniz gerekmektedir. Bu malzeme 7 no’ lu kapı girişindeki büfeden temin edilebilir. Sizden sonra aletlerin diğer hastalara takılacağını unutmayarak takılan aletlerin zamanında teslim edilmesi büyük önem taşımaktadır.
Event Recorder: Holter tetkinde yakalanılamamış aritmilerin tespitine imkan tanıyan 15 gün süreyle hastanın üzerinde kalan çağrı cihazı büyüklüğünde bir alettir. Dolayısıyla randevular her 15 günde bir verilir. Bölümde 2 event recorder aleti mevcuttur. Hasta şikayeti olduğunda düğmeye basar ve cihaz kayıda başlar ve cihaz programlandığı sürede kayıt alır. Daha sonra bu kayıtlar bilgisayarda incelenir.

Event recorder randevusu nasıl alınabilir? Holter randevusunun verildiği yerden verilmektedir. Telefonla ya da direkt bölümden olınabilir.
Event recorder randevusuna gelirken dikkat edilmesi greken durumlar? 1 adet alkalin kalem pil getirilmesi gerekmektedir.
Sonuçlar ne zaman verilmektedir? Hasta kayıt komutuna bastıktan sonra kayıtın incelenmesi için bölüme geldiği gün işinde sonuç verilmektedir.
Transözofageal Elektrofizyolojik Çalışma (TEEPS): Yarı girişimsel bir yöntemdir. Hızlı kalp atımlarının (taşikardi) nedeninin belirlenmesi veya tedavisi (hızlı kalp atımlarının normal sinus ritmine döndürülmesi) için kullanılabilir. TEEPS kulakçıklardaki (atriyumlardaki) ekeltriksel aktivitenin kaydedilmesi, kulakçıkların geçici olarak uyarılması, ilerim fonksiyonunun değerlendirilmesi, aritmi mekanizmasının aydınlatılması ve taşikardinin durdurulması amacıyla kullanılır. Test her yaşta uygulanabilir ve yaklaşık 15-30 dakika kadar sürmektedir.
TEEPS nasıl uygulanmaktadır?
Bu yöntemde 3 saat açlık sonucunda elektrofizyoloji laboratuvarında damar yolu açılarak ve hafif sedasyonu (sakinleştirici) izleyerek, ucu metal bir kateteter (ince, yumuşak, esnek bir plastik tüp) çocuğun burun deliğinden yemek borusuna (özofagus) ilerletilerek kulakçıkların arkasına yerleştirilir. Yemek borusu kulakçıklara (atriyumlara) komşu olduğu için buradan alınan EKG kaydı, yüzey EKG kaydına kıyasla daha kesin bilgi verir. Çocuğun burnundan sokularak yemek borusuna yerleştirilen katetetere bir elektrik uyarıcısından bir süre ve şiddette elektrik akımı verilerek, hızlı ve programlı uyarı teknikleri uygulayarak, damar yolundan ilaçlar denenerek taşikardinin uyarılması çalışılır ve uyarılan taşikardinin tipi belirlenerek gerekli tedaviye karar verilir.
TEEPS yöntemi taşikardinin uyarılmasında, taşikardi mekanizmasının belirlenmesinde, Wolff-Parkinson-White sendromunda riskli hastanın tanımlanmasında, kullanılan ilaç tedavisinin etkinliğinin belirlenmesinde, taşikardinin durdurulmasında ve ablasyon yöntemleri ile taşikardi tedavisi edilmiş hastalarda kontrol amacıyla uygulanır. Karıncıklardan oluşan ventriküler taşikardileri saptamada yetersizdir.
Çok küçük bebeklerde de güvenle kullanılır. Yöntemin riski çok düşüktür, ancak dirençli aritmi ve taşikardiye neden olabilir, yemek borusunda hafif tahriş oluşturabilir. Bu nedenle işlem sonrası 12 saat süreyle hastanın çok sıcak veya çok soğuk olmayan sulu gıdalar alması uygundur.
Sonuç ne zaman verilmektedir?
Hemen işlemden sonra test değerlendirilmekte ve sonuç aileye bildirilmektedir.
Hasta işlemden ne kadar sonra evine gidebilmektedir?
İşlemden sonra 1-2 ssaat kadar hasta gözlem odasında izlenmekte kendine geldikten sonra evine gönderilmektedir.
Tilt testi (Eğik masa testi):
Acil bir durumda her türlü müdahalenin yapılabileceği bir ortamda hastayı monitorize edip (kalp atımlarının monitorden izlenebilmesi) damar yolu açılarak yapılır. Hasta hareket edebilen bir masaya yatırılır. Test sırasında bayılma olması halinde düşmemesi için özel kemerlerle masaya bağlanır. Masa 60-80 derece eğime getirilerek yaklaşık 45 dakika hasta izlenir, her 5 dakika da bir tansiyon ve nabıza bakılır. Kan basıncında ve nabız sayısında ciddi düşüşler ya da bayılma olması halinde test anında sonlandırılır. Bayılmanın nedeninin ve ayırıcı tanısının belirlenmesinde kullanılır. Hazırlık ve dinlenme aşamaları da göz önünde bulundurulduğunda 1 saatten daha uzun sürebilen bir test olması nedeni ile her gün bir hastaya tilt testi yapılmaktadır. Testler randevu tarihinde saat 15:00’ den sonra yapılmaktadır. Testten sonra hasta evine gidebilmektedir.
Teste gelirken dikkat edilmesi gerekenler?
Doktorunuz tarafından farklı bir şey söylenmez ise teste gelmeden önce 2-3 saat boyunca bir şey yiyip içilmemelidir.
İntrakardiyak (kalbin içinden) Elektrofizyolojik Çalışma (İEPS)
Kalbin elektrik iletim sisteminin özelliklerini incelemek, anormal hızlı kalp atımlarının (taşikardi) nedenini belirlemek ve tedavi uygulamak için intrakardiyak elektrofizyolojik çalışma gerekebilir. Bu işlemde bir veya daha fazla ucu metal kateter (ince, yumuşak, esnek bir plastik tüp) kasıktan büyük damarlar yoluyla kalbin içine belirli bölgelere yerleştirilir. Kateterden kaydedilen kalbin elektrik sinyalleri yüzey EKG’den daha kesin bilgi verir. İşlem sırasında kalbin kalp hızlı veya düzensiz atması için uyarılabilir. Kalbin bu uyarıya cevabı kardiyoloğa ritm bozukluklarının özelliğini daha iyi tanıma ve taşikardi sırasında elektriksel aktivitenin yolunu saptama olanağı verir. Tedavi amaçlı girişimsel yöntem ancak büyük çocuklara uygulanabilir. Test, Çocuk Kardiyoloji Kalp Kateterizasyonu odasında bulunan Elektrofizyoloji Laboratuvarında yaklaşık 2-4 saat kadar bir sürede yapılmaktadır. Hastalar laboratuvara alındıktan sonra damar yolu açılır, belirli aralıklarla otomatik tansiyon ölçümü yapabilecek bir tansiyon cihazı takılır. Kalp ritmini (EKG) monitörden takip edebilmek için vücuduna elektrodlar yapıştırılır. Test, uyumlu büyük çocuklarda sadece sakinleştirici ilaç (midazolam) verilerek yapılabilmektedir. Hareketli, sakin durmayan çocuklarda ise testin yapılabilmesi için genel anestezi (intravenöz ketamin gibi) gerekebilir. Test sonlandırıldıktan sonra hastaya 4 saat bir şey yememesi önerilir. Hastalar bir gece hastanede izlendikten sonra taburcu edilebilmektedir. İşlem sonrası bir hafta boyunca kasık bölgesine zarar verebilecek hareketlerden kaçınılması önerilir.

Aritmi tedavisi

Çocuklarda ritm bozukluklarının tedavisinde pek çok seçenek vardır.
Supraventriküler ve ventriküler ekstrasistoller gibi sık görülen aritmiler genellikle tehlikeli değildir. Bu nedenle genellikle tedavi gerektirmez. Büyük çocuklardaki supraventriküler taşikardilerin (SVT) büyük bir kısmı herhangi bir tedavi gerektirmeden öğürme, ıkınma gibi manevralarla sonlandırılabilmektedir. Bu tür vakalar bazen tedavi uygulanmasına gerek duyulmadan klinik olarak izlenmektedir. Ancak çarpıntı (taşikardi) sırasında baş dönmesi, göz kararması ve bayılma gibi ciddi bulgular gözlenmesi halinde tedavi düşünülmektedir. Tedavi aritminin tipine ve altta yatan bir kalp hastalığı olup olmadığına göre değişmektedir. Ritm bozuklukluklarının çoğu özellikle taşikardiler ilaç tedavisine yanıt verir.

İlaç Tedavisi

Antiaritmik ilaçlar, ritm bozukluğunu tümüyle tedavi edemezler. Bununla birlikte belirtileri azaltabilir, başlamasını önleyebilir, kalp hızını azaltabilir ve ritm bozukluğunun süresini kısaltabilirler. İlaç seçimi güç olabilir ,bazen çeşitli ilaçlar denenerek doğru olan bulunur. Tüm ilaçların yan etkisi vardır. Bu nedenle, çocukların bazı ilaçlarla tedavisine başlanırken hastaneye yatırılmaları gerekebilir. İzlemde, kanda ilaç düzeyini ölçmek, ilacın organ etkilerine göre kan çalışmaları ve organ muayeneleri yapmak gerekir.

Kalp pilleri/Pacemakerlar nedir?

Kalp blokları ve hasta sinus sendromu gibi yavaş kalp ritmine neden olan ritm bozuklukları kalp pili uygulamasının en sık nedenleridir. Bunun dışında hızlı kalp ritmine neden olan taşikardilerde de ilaç tedavisine ek olarak kalp pili veya implantable kardiyak defibrilatör takılabilmektedir. Bir batarya yardımı ile çalışan yaklaşık 15-30 gr ağırlığında 3.5x3.5 cm çapında küçük bir metal cihazdır. Batarya kısmı göğüs veya karın duvarı derisi altına yerleştirilir, ince elektrod kalp içerisine yerleştirilir. Ağrıya neden olmayacak derecede az miktarlarda elektrik göndererek kalbin uyarılmasını sağlar. Pil takılması işlemi yaklaşık 2 saat kadar sürmektedir. Hasta işleme aç gelmelidir. Hasta genellikle bir gece hastanede yatırılarak izlendikten pil kontrolü sonrası taburcu edilmektedir.

Implantable kardiyak defibrilatörler (ICD) nedir?

Hızlı veya düzensiz kalp ritmlerinde kalbi normal ritmine döndürmek amacıyla uygulanır. ICD, görüntüsüne kalp piline benzeyen ancak biraz daha büyük bir cihazdır. Özellikle dirençli taşikardi (ventriküler taşikardi) sırasında devreye girip taşikardiyi sonlandırır. Taşikardi sonlandırma özelliğinin yanı sıra kardiyoversiyon ve defibrilasyon uygulama özelliklerini de taşır. Aletin yerleştirilmesi kalıcı kalp pili yerleştirilmesine benzer. İşlem süresi yaklaşık 2 saattir. Hastanın işleme aç gelmesi gereklidir.

Kalp pili ya da ICD izlemi nasıl yapılmaktadır?

Kalp pili veya ICD yerleştirilmiş hastaların düzenli aralıklarla özel aletlerle kontrol edilmesi gereklidir. Pil bataryaları genellikle yıllarca dayanır, ancak kullanıcının yaşam süresince belirli aralıklarla değiştirilmesi gerekir. Kalıcı pil veya ICD üzerine konulan özel bir cihazla pilin ömrü, elektrod dirençleri, iletkenlikleri, eşik testlerine bakılmaktadır. Hastalar kalp pili veya ICD takıldıktan sonra başlangıçta daha kısa aralıklarla kontrole çağrılırken, cihazın takılmasından 6 ay sonra bir sorun yoksa 6 ay aralıklarla kontrole çağrılmaktadırlar. Kontroller, Hastaların pil kontrolleri Bilim Dalı’mızda yapılmaktadır.

Radyofrekans Kateter Ablasyon (RFA), Soğuk Ablasyon Nedir?

Yaşamı tehdit eden veya çocuğun günlük aktivitesini engelleyen bazı taşikardilerde (hızlı) kalp ritmi) daha kalıcı tedavi yöntemleri gerekebilir. RFA yöntemi ile büyük çocuklarda SVT ve VT oluşturan anormal elektriksel aktivite yolları tahrip edilerek taşikardinin kesin tedavisi sağlanır. İlaç tedavisinin başarısız olması halinde ya da 4 yaşından büyük çocuklarda taşikardi tedavisinde bu yöntem denenebilir. Bu sayede hasta ömür boyu ilaç kullanmaktan kurtulmaktadır. RFA veya soğuk ablasyon kasıktan kalbin içine yerleştirilen kateterlerle uygulanan bir yöntemdir. Kateter taşikardiye neden olan alanın üzerine yerleştirilir, ısıtma veya soğutma yöntemlerinden biri kullanılarak o bölge tahrip edilir, elektrik akımını iletemez hale getirilir. Seyrek olmakla birlikte işlem sırasında tam kalp bloğu olma riski vardır. Hasta işlem için aç gelmelidir. İşlem 4-6 saat kadar uzun sürebilmektedir. Bu işlem yapıldıktan sonra işlem yapılan bölgelerde pıhtı oluşmaması için hastanın 3-4 ay boyunca günde 1 adet düşük doz aspirin alması gerekmektedir.